시야장애 등으로 인한 쌍꺼풀수술은 보험급여대상 - 심평원, 안검하수증(쌍꺼풀)수술 심사 사례 공개
sun506903
2009-11-17
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건강보험심사평가원(원장 송재성, 이하 심평원)은 수술 전 환자의 상태에 따라 요양급여대상과 비급여대상으로 구분되는 안검하수증수술에 대한 심사사례를 공개하였다.
안검하수증수술(일명 쌍꺼풀수술)*은 환자 상태에 따라 시야장애가 있어 일상생활에 지장을 초래하는 등 질병 치료목적으로 시술되는 경우는 요양급여대상이며, 시야 장애 등 없이 외모개선 목적으로 실시되는 경우는 비급여대상이다.
* 안검하수증 - 윗눈꺼풀 올림근의 힘이 약해서 윗눈꺼풀이 아래로 처지고 눈꺼풀 틈새가 작아진 상태를 말함 - 발병원인은 선천성 안검하수증과 후천성 안검하수증으로 구분되고 노인인구의 증가, 사고 등으로 인해 후천성 안검하수증이 증가하는 추세임
심사사례로 ▲A씨(70세/남)는 3년 전부터 양안 눈꺼풀이 처지기 시작하여 양안거근(눈꺼풀올림근) 기능검사를 실시한 결과 양안 모두 음성(negative)이고 눈꺼풀 피부가 동공을 침범하여 시야장애가 있어 안검하수증수술이 급여대상으로 결정되었다.
▲B씨(24세/여)는 ’05년도에 C병원에서 양측 안검하수증수술을 시술받은 후 좌안이 풀려서 ’09년 1월에 다른 병원에서 수술받았으나, 재차 풀려서 ’09년 4월에 좌안 안검하수증수술을 실시한 경우로 양안거근(눈꺼풀올림근) 기능검사 결과 정상이고, 눈꺼풀 피부가 동공을 침범하지 않아 안검하수증수술이 외모개선 목적의 비급여대상으로 결정되었다.
심평원은 질병치료 목적의 안검하수증수술은 급여대상이고 외모개선 목적의 수술은 비급여대상인 점을 감안할 때, 의료기관과 환자와의 마찰이 예상되므로 민원이 발생하지 않도록 의료기관은 급여기준에 대해 숙지해야 하고 비급여대상일 경우는 환자에게 충분한 설명을 할 것을 강조하였다.
한편, 안검하수증수술의 청구현황은 ’09.1/4분기 1,319건으로 전년 동분기 대비 6% 증가하였으며, 가장 많이 청구한 기관은 의원(47.8%)이고, 이어서 종합병원 이상 (45.4%), 병원(6.7%)순으로 나타났다
연령별 현황을 보면 51세 이상의 안검하수증수술 청구건수가 전체의 62.2%로 다수를 차지하였고, 20세 미만(22.4%)도 청구건수가 많은 것으로 나타났다. 특히 0~10세의 경우도 12.4%를 차지하고 있다.